ࡱ> EGD[((bjbj4.ΐΐ PPPPPddd8,d"0!!!!!!!O#%`!-P!PP!jPP!!V|@@`d= !!0"xQ&=Q&@@&Q&Pf0!!"Q& :ZaBcznik nr 5 do SIWZ & & & & & & & & & & & & & .. (piecz, nazwa i dokBadny adres wykonawcy) WYKAZ usBug wykonanych a w przypadku [wiadczeD okresowych lub cigBych rwnie| wykonywanych, speBniajcych wymagania okre[lone w rozdz.. V, pkt 1 ppkt. 1.3, lit a). SIWZ dla postpowania o udzielenie zamwienia publicznego na " Odbieranie i zagospodarowanie odpadw komunalnych od wBa[cicieli nieruchomo[ci zamieszkaBych i niezamieszkaBych z terenu Gminy NagBowice oraz z Punktu Selektywnej Zbirki Odpadw Komunalnych" Znak sprawy : ZP.271.4.2019. Nazwa Wykonawcy: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Adres Wykonawcy: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Lp.Przedmiot oraz zakres wykonanych bdz wykonywanych usBug (w szczeglno[ci masa odebranych odpadw komunalnych)Nazwa i adres wykonawcy usBugWarto[ usBugOkres wykonania lub wykonywania usBugOdbiorca usBug (Zamawiajcy)  nazwa, adres, telefon    & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & .. Miejscowo[, data Podpisy i piecztki osb uprawnionych do .LNd f j r t x : < {k[H%hXhX5OJQJ\]^JaJhX5OJQJ\]^JaJhXB*OJQJ^JaJph h[aJ h\aJ huaJhP ch aJhB*aJphh:hB*aJphhhB*aJph hg+:aJ haJh 5CJaJh h 5CJaJhb]mhb]mCJaJhP cCJaJ hP caJ hXaJ h aJ.Nt < >  $@$d$Ifa$gdV$$d$Ifa$gdu d$IfgdV$gdX$a$gd gdP c$a$gd)< >  "$"*,jlлᮢxrj_j]jRhXhuCJaJUh]huCJaJhuCJaJ huaJhRzhuB*CJaJphhRzh)B*CJaJphh)B*CJaJphhuB*CJaJphhYhuB*aJph hRzhuhu5B*CJaJph hRzhu5B*CJaJphhuB*aJphhP cB*aJphh[B*aJph7((($d$Ifa$gdV$kd$$Iflֈ F!#$ $ t044 laytV$   "$&(* d$IfgdV$$d$Ifa$gdV$*,.050000gdukd$$Iflֈ F!#$ $ t044 laytV$ skBadania o[wiadczeD woli w imieniu Wykonawcy UWAGA: 1). Niniejszy wykaz wraz z dowodami, wykonawca skBada na wezwanie zamawiajcego w przypadku kiedy oferta wykonawcy zostanie najwy|ej oceniona lub na postawie art. 26 ust. 2f ustawy Prawo zamwieD publicznych. 2). Do wykazu nale|y doBczy dowody okre[lajce czy usBugi zostaBy wykonane lub s wykonywane nale|ycie, przy czym dowodami, o ktrych mowa mog by referencje bdz inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz ktrego usBugi byBy wykonywane, a w przypadku [wiadczeD okresowych lub cigBych s wykonywane, a je|eli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze Wykonawca nie jest w stanie uzyska tych dokumentw  o[wiadczenie wykonawcy. W przypadku [wiadczeD okresowych lub cigBych nadal wykonywanych referencje bdz inne dokumenty potwierdzajce ich nale|yte wykonywanie powinny by wydane nie wcze[niej ni| 3 miesice przed upBywem terminu skBadania ofert 3). Na podstawie art. 22a ust.4 ustawy Prawo zamwieD publicznych, w odniesieniu do warunkw dotyczcych do[wiadczenia, wykonawcy mog polega na zdolno[ciach innych podmiotw, je|eli podmioty te zrealizuj usBugi.     lz!\& ((((((("($(&(((dgd 3gdP cgdulz8!L!!Z&\&d&f&' ( ((((((( (&(((ᴢzvzvzvzvh Ljh LU h)hu5B*CJaJphhf5>*B*CJaJph#hmvVhu5>*B*CJaJphh)5B*CJaJphhf5B*CJaJph hfhf5B*CJaJph hmvVhu5B*CJaJphhu5B*CJaJph21h:p*0. A!"#$% $$If!vh55$ 555$5#v#v$ #v#v#v$#v:V l t0,55$ 555$5ytV$$$If!vh55$ 555$5#v#v$ #v#v#v$#v:V l t055$ 555$5ytV$f 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~OJQJ_HmHnHsHtHR`R jNormalnyd CJOJQJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @@ \b Akapit z list ^m$f+ f  30Tekst przypisu koDcowegodCJaJmHsHtHb/b  30Tekst przypisu koDcowego ZnakCJOJQJaJT* !T 30OdwoBanie przypisu koDcowegoH*~3~ P cTabela - Siatka7:V0 d~3~ Tabela - Siatka17:V0OJQJPK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] . < l(( *(( L# @0(  B S  ?   :O ==  ]cm59 lU"eO$ R[< ^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. R[lU"eO }/ mZ.e*uSr 6tSL4n[@7 ^ $V$Y$6&+&X(+*A*{"/11 69g+:X<[l<j =f=\?]?F0@gBOFoJK*O{NPPZP4SWV&oV X9X`|XYY\7\ ^i_OaCb\bP chc)>d:ffj2kylb]m!p#s3uFVy=|Ka|r=}N}Y~ Dv6 ]Rz 3) 4S Fy54|U+k/3,!2u=1fJc9[[uEu,d4C*0Bda`OX<D mg6*X,Sbj L.L @( XX XUnknownG*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial7.@CalibriA$BCambria Math"1rg@ksgZ']1]1!4  2qHP  $Pj2!xxUrzd Gminy NagBowiceUSER64   Oh+'0x  ( 4 @ LX`hpUrzd Gminy NagowiceNormalUSER643Microsoft Office Word@F#@W6@@`H]1՜.+,0 hp   Microsoft   Tytu !"#$%&'()*+,-./012356789:;=>?@ABCFRoot Entry F`HData 1Table i&WordDocument4.SummaryInformation(4DocumentSummaryInformation8<CompObj  F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89qࡱ> EGD[((bjbj4.ΐΐ PPPPPddd8,d"0!!!!!!!O#%`!-P!PP!jPP!!V|@@`d= !!0"xQ&=Q&@@&Q&Pf0!!"Q& :ZaBcznik nr 5 do SIWZ & & & & & & & & & & & & & .. (piecz, nazwa i dokBadny adres wykonawcy) WYKAZ usBug wykonanych a w przypadku [wiadczeD okresowych lub cigBych rwnie| wykonywanych, speBniajcych wymagania okre[lone w rozdz.. V, pkt 1 ppkt. 1.3, lit a). SIWZ dla postpowania o udzielenie zamwienia publicznego na " Odbieranie i zagospodarowanie odpadw komunalnych od wBa[cicieli nieruchomo[ci zamieszkaBych i niezamieszkaBych z terenu Gminy NagBowice oraz z Punktu Selektywnej Zbirki Odpadw Komunalnych" Znak sprawy : ZP.271.4.2019. Nazwa Wykonawcy: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Adres Wykonawcy: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Lp.Przedmiot oraz zakres wykonanych bdz wykonywanych usBug (w szczeglno[ci masa odebranych odpadw komunalnych)Nazwa i adres wykonawcy usBugWarto[ usBugOkres wykonania lub wykonywania usBugOdbiorca usBug (Zamawiajcy)  nazwa, adres, telefon    & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & .. Miejscowo[, data Podpisy i piecztki osb uprawnionych do .LNd f j r t x : < {k[H%hXhX5OJQJ\]^JaJhX5OJQJ\]^JaJhXB*OJQJ^JaJph h[aJ h\aJ huaJhP ch aJhB*aJphh:hB*aJphhhB*aJph hg+:aJ haJh 5CJaJh h 5CJaJhb]mhb]mCJaJhP cCJaJ hP caJ hXaJ h aJ.Nt < >  $@$d$Ifa$gdV$$d$Ifa$gdu d$IfgdV$gdX$a$gd gdP c$a$gd)< >  "$"*,jlлᮢxrj_j]jRhXhuCJaJUh]huCJaJhuCJaJ huaJhRzhuB*CJaJphhRzh)B*CJaJphh)B*CJaJphhuB*CJaJphhYhuB*aJph hRzhuhu5B*CJaJph hRzhu5B*CJaJphhuB*aJphhP cB*aJphh[B*aJph7((($d$Ifa$gdV$kd$$Iflֈ F!#$ $ t044 laytV$   "$&(* d$IfgdV$$d$Ifa$gdV$*,.050000gdukd$$Iflֈ F!#$ $ t044 laytV$ skBadania o[wiadczeD woli w imieniu Wykonawcy UWAGA: 1). Niniejszy wykaz wraz z dowodami, wykonawca skBada na wezwanie zamawiajcego w przypadku kiedy oferta wykonawcy zostanie najwy|ej oceniona lub na postawie art. 26 ust. 2f ustawy Prawo zamwieD publicznych. 2). Do wykazu nale|y doBczy dowody okre[lajce czy usBugi zostaBy wykonane lub s wykonywane nale|ycie, przy czym dowodami, o ktrych mowa mog by referencje bdz inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz ktrego usBugi byBy wykonywane, a w przypadku [wiadczeD okresowych lub cigBych s wykonywane, a je|eli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze Wykonawca nie jest w stanie uzyska tych dokumentw  o[wiadczenie wykonawcy. W przypadku [wiadczeD okresowych lub cigBych nadal wykonywanych referencje bdz inne dokumenty potwierdzajce ich nale|yte wykonywanie powinny by wydane nie wcze[niej ni| 3 miesice przed upBywem terminu skBadania ofert 3). Na podstawie art. 22a ust.4 ustawy Prawo zamwieD publicznych, w odniesieniu do warunkw dotyczcych do[wiadczenia, wykonawcy mog polega na zdolno[ciach innych podmiotw, je|eli podmioty te zrealizuj usBugi.     lz!\& ((((((("($(&(((dgd 3gdP cgdulz8!L!!Z&\&d&f&' ( ((((((( (&(((ᴢzvzvzvzvh Ljh LU h)hu5B*CJaJphhf5>*B*CJaJph#hmvVhu5>*B*CJaJphh)5B*CJaJphhf5B*CJaJph hfhf5B*CJaJph hmvVhu5B*CJaJphhu5B*CJaJph21h:p*0. A!"#$% $$If!vh55$ 555$5#v#v$ #v#v#v$#v:V l t0,55$ 555$5ytV$$$If!vh55$ 555$5#v#v$ #v#v#v$#v:V l t055$ 555$5ytV$f 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~OJQJ_HmHnHsHtHR`R jNormalnyd CJOJQJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @@ \b Akapit z list ^m$f+ f  30Tekst przypisu koDcowegodCJaJmHsHtHb/b  30Tekst przypisu koDcowego ZnakCJOJQJaJT* !T 30OdwoBanie przypisu koDcowegoH*~3~ P cTabela - Siatka7:V0 d~3~ Tabela - Siatka17:V0OJQJPK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] . < l(( *(( L# @0(  B S  ?   :O ==  ]cm59 lU"eO$ R[< ^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. R[lU"eO }/ mZ.e*uSr 6tSL4n[@7 ^ $V$Y$6&+&X(+*A*{"/11 69g+:X<[l<j =f=\?]?F0@gBOFoJK*O{NPPZP4SWV&oV X9X`|XYY\7\ ^i_OaCb\bP chc)>d:ffj2kylb]m!p#s3uFVy=|Ka|r=}N}Y~ Dv6 ]Rz 3) 4S Fy54|U+k/3,!2u=1fJc9[[uEu,d4C*0Bda`OX<D mg6*X,Sbj L.L @( XX XUnknownG*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial7.@CalibriA$BCambria Math"1rg@ksgZ']1]1!4  2qHP  $Pj2!xxUrzd Gminy NagBowiceUSER64   Oh+'0x  ( 4 @ LX`hpUrzd Gminy NagowiceNormalUSER643Microsoft Office Word@F#@W6@@`H]1՜.+,0 hp   Microsoft   Tytu !"#$%&'()*+,-./012356789:;=>?@ABCFRoot Entry F`HData 1Table i&WordDocument4.SummaryInformation(4DocumentSummaryInformation8<CompObj  F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q