ࡱ> GJF[p1bjbj42ΐΐB 8$@<!0|||||kkkT!V!V!V!V!V!V!$)#%\z!9kkkkkz!||!WWWk^||T!WkT!WWV@|ߝ]< @!!0!Hx'&'&'&lkkWkkkkkz!z!]kkk!kkkk'&kkkkkkkkk :ZaBcznik nr 5 do SIWZ & & & & & & & & & & & & & .. (piecz, nazwa i dokBadny adres wykonawcy) WYKAZ wykonanych robt budowlanych speBniajcych wymagania okre[lone w rozdz. V, pkt. 1, ppkt. 1.2. lit a). SIWZ dla postpowania o udzielenie zamwienia publicznego na "Przebudowa drogi dojazdowej do pl w miejscowo[ci Zlcin - znak sprawy ZP.271.15.2019 Nazwa Wykonawcy: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Adres Wykonawcy: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Lp.Nazwa, lokalizacja, rodzaj oraz zakres wykonywanych robt (w szczeglno[ci dBugo[ odcinka)Nazwa i adres wykonawcy robtWarto[ robtTermin rozpoczcia i zakoDczenia realizacji robtOdbiorca robt (Zamawiajcy)  nazwa, adres, telefon     & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & .. Miejscowo[, data Podpisy i piecztki osb uprawnionych do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu Wykonawcy UWAGA: 1). Niniejszy wykaz.LN6 8 : < x     x z znd]Sh Oh5aJ hn%5aJh Oh}C5aJh}C5B*aJphhh5B*aJphhh=NB*aJphhn%5B*aJphhW#hUx5B*aJph hRaJhP ch{aJ h{aJh 5CJaJh h 5CJaJhb]mhb]mCJaJhP cCJaJ hP caJ h aJ huNeaJ.Nb z   z | < x b $d$Ifa$gd? d$Ifgd?$a$gd=N $da$gduNe$a$gd gdP c$a$gd  | : < v x  b d f j l n p r t v ɻɭɟɭɘui]QEh8zB*CJaJphh&L,B*CJaJphh{B*CJaJphh1fB*CJaJphh!B*CJaJphhoB*aJphhYh!B*aJph hRzh!h!5B*CJaJphh?5B*CJaJphhuNe5B*CJaJph hRzh!5B*CJaJphhP cB*aJphh[B*aJphh OhP c5aJ hUx5aJb d f h j 7((($d$Ifa$gdYkd$$Iflֈ F!#$ $ t044 layt?j l n p r t v x z | ~ d$IfgdRz$d$Ifa$gdYv x z | 4~̽xrlrdYdK=h?5B*CJaJphh&L,5B*CJaJphh]h]CJaJh]CJaJ h8aJ h]aJ hRzh*WhRzh*WB*CJaJphh*WB*CJaJphhYh*WB*aJph hRzh!hRzh!B*CJaJphhRzhoB*CJaJphhifB*CJaJphh!B*CJaJphhRzh8zB*CJaJphhn%B*CJaJph 5) d$IfgdRz $$Ifa$gdYkd$$Ifl ֈ F!#$ $ t044 layt*W $IfgdRz d$IfgdRz 45000gdP ckd$$Iflֈ F!#$ $ t044 layt*W4 |)r-/T1X1Z1^1`1d1f1j1l1n1p1dgd 3gd8gd}gd{gdP cgd] 0())p-r-/R1T1V1Z1\1`1b1f1h1n1p1ννhjhU#h2,hif5>*B*CJaJph#hmvVh}5>*B*CJaJph hmvVh}5B*CJaJph hmvVh{5B*CJaJphU hmvVh?5B*CJaJphh85B*CJaJph wraz z dowodami, wykonawca skBada na wezwanie zamawiajcego w przypadku kiedy oferta wykonawcy zostanie najwy|ej oceniona lub na postawie art. 26 ust. 2f ustawy Prawo zamwieD publicznych. 2). Do wykazu nale|y doBczy dowody okre[lajce czy wymienione w wykazie roboty budowlane zostaBy wykonane nale|ycie, w szczeglno[ci informacji o tym czy roboty zostaBy wykonane zgodnie z przepisami prawa budowlanego i prawidBowo ukoDczone. Dowodami o ktrych mowa s referencje bdz inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz ktrego roboty budowlane byBy wykonywane, a je|eli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyska tych dokumentw  inne dokumenty 3). Je|eli wykonawca polega na zdolno[ciach innych podmiotw, do powy|szego wykazu nale|y doBczy pisemne zobowizanie tych podmiotw do oddania do dyspozycji niezbdnych zasobw na potrzeby realizacji zamwienia sporzdzone zgodnie z zaBcznikiem nr 7 do niniejszej SIWZ. Na podstawie art. 22a ust.4 ustawy Prawo zamwieD publicznych, w odniesieniu do warunkw dotyczcych do[wiadczenia, wykonawcy mog polega na zdolno[ciach innych podmiotw, je|eli podmioty te zrealizuj roboty budowlane.     21h:p*0. A!"#$% $$If!vh55$ 555$5#v#v$ #v#v#v$#v:V l t0,55$ 555$5yt?$$If!vh55$ 555$5#v#v$ #v#v#v$#v:V l  t055$ 555$5/ yt*W$$If!vh55$ 555$5#v#v$ #v#v#v$#v:V l t055$ 555$5/ yt*Wf 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~OJQJ_HmHnHsHtHR`R jNormalnyd CJOJQJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @@ \b Akapit z list ^m$f+ f  30Tekst przypisu koDcowegodCJaJmHsHtHb/b  30Tekst przypisu koDcowego ZnakCJOJQJaJT* !T 30OdwoBanie przypisu koDcowegoH*~3~ P cTabela - Siatka7:V0 dPK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] P 2  v p1 b j 4p1 L# @0(  B S  ?B B D D E E G H J K M N Q =\<J.B B D D E E G H J K M N Q Zfg~~(de@ A B B D D E E G H J K M N Q lU"eO$ R[< ^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. R[lU"eO(t*SYY(|K ]ttSLo4nrX:[^ $Y$&%6&+&X(A*2,&L,F.'2 68| 9>;[l<]?F0@gBOFEI^KK O*OPZPWV&oVmvV*W9X`|XYYX[W_^6,_i_`Oa\bP chc d=duNeifjGsj2kylb]mk}q]'s3uFVy8z{=|Ka|Y~ Dn% %]Rz4 3=ES4SBF4?gRe3LY!|1f9[=N XhIu!jC*0da`N4}w < _FRD mgy5ju8*X-Ux}C.LHiB D @4P pp pp(UnknownG*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial7.@CalibriA$BCambria Math"1Ktxg'gRR!4> >  2qHP  $Pj2!xxUrzd Gminy NagBowiceUSER   Oh+'0|   , 8 D P\dltUrzd Gminy Nagowice Normal.dotmUSER4Microsoft Office Word@G@zX@W@s؝]R՜.+,0 hp   Microsoft>   Tytu  !#$%&'()*+,-./012345789:;<=?@ABCDEHILRoot Entry Fߝ]K@Data 1Table"?&WordDocument 42SummaryInformation(6DocumentSummaryInformation8>MsoDataStore@ߝ]ߝ]M4APH3EGNIPQD==2@ߝ]ߝ]Item  PropertiesUCompObj    F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89qࡱ> GJF[p1bjbj42ΐΐB 8$@<!0|||||kkkT!V!V!V!V!V!V!$)#%\z!9kkkkkz!||!WWWk^||T!WkT!WWV@|ߝ]< @!!0!Hx'&'&'&lkkWkkkkkz!z!]kkk!kkkk'&kkkkkkkkk :ZaBcznik nr 5 do SIWZ & & & & & & & & & & & & & .. (piecz, nazwa i dokBadny adres wykonawcy) WYKAZ wykonanych robt budowlanych speBniajcych wymagania okre[lone w rozdz. V, pkt. 1, ppkt. 1.2. lit a). SIWZ dla postpowania o udzielenie zamwienia publicznego na "Przebudowa drogi dojazdowej do pl w miejscowo[ci Zlcin - znak sprawy ZP.271.15.2019 Nazwa Wykonawcy: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Adres Wykonawcy: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Lp.Nazwa, lokalizacja, rodzaj oraz zakres wykonywanych robt (w szczeglno[ci dBugo[ odcinka)Nazwa i adres wykonawcy robtWarto[ robtTermin rozpoczcia i zakoDczenia realizacji robtOdbiorca robt (Zamawiajcy)  nazwa, adres, telefon     & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & .. Miejscowo[, data Podpisy i piecztki osb uprawnionych do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu Wykonawcy UWAGA: 1). Niniejszy wykaz.LN6 8 : < x     x z znd]Sh Oh5aJ hn%5aJh Oh}C5aJh}C5B*aJphhh5B*aJphhh=NB*aJphhn%5B*aJphhW#hUx5B*aJph hRaJhP ch{aJ h{aJh 5CJaJh h 5CJaJhb]mhb]mCJaJhP cCJaJ hP caJ h aJ huNeaJ.Nb z   z | < x b $d$Ifa$gd? d$Ifgd?$a$gd=N $da$gduNe$a$gd gdP c$a$gd  | : < v x  b d f j l n p r t v ɻɭɟɭɘui]QEh8zB*CJaJphh&L,B*CJaJphh{B*CJaJphh1fB*CJaJphh!B*CJaJphhoB*aJphhYh!B*aJph hRzh!h!5B*CJaJphh?5B*CJaJphhuNe5B*CJaJph hRzh!5B*CJaJphhP cB*aJphh[B*aJphh OhP c5aJ hUx5aJb d f h j 7((($d$Ifa$gdYkd$$Iflֈ F!#$ $ t044 layt?j l n p r t v x z | ~ d$IfgdRz$d$Ifa$gdYv x z | 4~̽xrlrdYdK=h?5B*CJaJphh&L,5B*CJaJphh]h]CJaJh]CJaJ h8aJ h]aJ hRzh*WhRzh*WB*CJaJphh*WB*CJaJphhYh*WB*aJph hRzh!hRzh!B*CJaJphhRzhoB*CJaJphhifB*CJaJphh!B*CJaJphhRzh8zB*CJaJphhn%B*CJaJph 5) d$IfgdRz $$Ifa$gdYkd$$Ifl ֈ F!#$ $ t044 layt*W $IfgdRz d$IfgdRz 45000gdP ckd$$Iflֈ F!#$ $ t044 layt*W4 |)r-/T1X1Z1^1`1d1f1j1l1n1p1dgd 3gd8gd}gd{gdP cgd] 0())p-r-/R1T1V1Z1\1`1b1f1h1n1p1ννhjhU#h2,hif5>*B*CJaJph#hmvVh}5>*B*CJaJph hmvVh}5B*CJaJph hmvVh{5B*CJaJphU hmvVh?5B*CJaJphh85B*CJaJph wraz z dowodami, wykonawca skBada na wezwanie zamawiajcego w przypadku kiedy oferta wykonawcy zostanie najwy|ej oceniona lub na postawie art. 26 ust. 2f ustawy Prawo zamwieD publicznych. 2). Do wykazu nale|y doBczy dowody okre[lajce czy wymienione w wykazie roboty budowlane zostaBy wykonane nale|ycie, w szczeglno[ci informacji o tym czy roboty zostaBy wykonane zgodnie z przepisami prawa budowlanego i prawidBowo ukoDczone. Dowodami o ktrych mowa s referencje bdz inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz ktrego roboty budowlane byBy wykonywane, a je|eli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyska tych dokumentw  inne dokumenty 3). Je|eli wykonawca polega na zdolno[ciach innych podmiotw, do powy|szego wykazu nale|y doBczy pisemne zobowizanie tych podmiotw do oddania do dyspozycji niezbdnych zasobw na potrzeby realizacji zamwienia sporzdzone zgodnie z zaBcznikiem nr 7 do niniejszej SIWZ. Na podstawie art. 22a ust.4 ustawy Prawo zamwieD publicznych, w odniesieniu do warunkw dotyczcych do[wiadczenia, wykonawcy mog polega na zdolno[ciach innych podmiotw, je|eli podmioty te zrealizuj roboty budowlane.     21h:p*0. A!"#$% $$If!vh55$ 555$5#v#v$ #v#v#v$#v:V l t0,55$ 555$5yt?$$If!vh55$ 555$5#v#v$ #v#v#v$#v:V l  t055$ 555$5/ yt*W$$If!vh55$ 555$5#v#v$ #v#v#v$#v:V l t055$ 555$5/ yt*Wf 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~OJQJ_HmHnHsHtHR`R jNormalnyd CJOJQJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @@ \b Akapit z list ^m$f+ f  30Tekst przypisu koDcowegodCJaJmHsHtHb/b  30Tekst przypisu koDcowego ZnakCJOJQJaJT* !T 30OdwoBanie przypisu koDcowegoH*~3~ P cTabela - Siatka7:V0 dPK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] P 2  v p1 b j 4p1 L# @0(  B S  ?B B D D E E G H J K M N Q =\<J.B B D D E E G H J K M N Q Zfg~~(de@ A B B D D E E G H J K M N Q lU"eO$ R[< ^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. R[lU"eO(t*SYY(|K ]ttSLo4nrX:[^ $Y$&%6&+&X(A*2,&L,F.'2 68| 9>;[l<]?F0@gBOFEI^KK O*OPZPWV&oVmvV*W9X`|XYYX[W_^6,_i_`Oa\bP chc d=duNeifjGsj2kylb]mk}q]'s3uFVy8z{=|Ka|Y~ Dn% %]Rz4 3=ES4SBF4?gRe3LY!|1f9[=N XhIu!jC*0da`N4}w < _FRD mgy5ju8*X-Ux}C.LHiB D @4P pp pp(UnknownG*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial7.@CalibriA$BCambria Math"1Ktxg'gRR!4> >  2qHP  $Pj2!xxUrzd Gminy NagBowiceUSER   Oh+'0|   , 8 D P\dltUrzd Gminy Nagowice Normal.dotmUSER4Microsoft Office Word@G@zX@W@s؝]R՜.+,0 hp   Microsoft>   Tytu  !#$%&'()*+,-./012345789:;<=?@ABCDEHILRoot Entry Fߝ]K@Data 1Table"?&WordDocument 42SummaryInformation(6DocumentSummaryInformation8>MsoDataStore@ߝ]ߝ]M4APH3EGNIPQD==2@ߝ]ߝ]Item  PropertiesUCompObj    F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q