ࡱ> AD@[0bjbj48ΐΐ)^^^^^rrr8r!0!!!!!!!"m%`!E^!^^U!mmm^^!m!mmV@0A9UQr{R k!0!^x%{%%^$m!! d!% $:ZaBcznik nr 4 do SIWZ & & & & & & & & & & & & & .. (piecz, nazwa i dokBadny adres wykonawcy) OZWIADCZENIE w zakresie art. 24 ust. 1 pkt. 23 zgodnie z art. 24 ust. 11, ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamwieD publicznych (Dz. U. z 2015r., poz. 2164 t.j. z pzn. zm.) Nazwa Wykonawcy: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Adres Wykonawcy: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Przystpujc do postpowania o udzielenie zamwienia publicznego na UDZIELENIE KREDYTU BANKOWEGO DAUGOTERMINOWEGO W WYSOKOZCI 950 000,00 zB - znak sprawy ZP.271.9.2018 o[wiadczam, i|: 1). nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 23 ustawy Prawo zamwieD publicznych Art. 24. 1. Z postpowania o udzielenie zamwienia wyklucza si: 23) wykonawcw, ktrzy nale|c do tej samej grupy kapitaBowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw (Dz. U. z 2015 r. poz. 184, 1618 i 1634), zBo|yli odrbne oferty, oferty cz[ciowe lub wnioski o dopuszczenie do udziaBu w postpowaniu, chyba |e wyka|, |e istniejce midzy nimi powizania nie prowadz do zakBcenia konkurencji w postpowaniu o udzielenie zamwienia. & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & .. Miejscowo[, data Podpisy i piecztki osb uprawnionych do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu Wykonawcy 2). zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo zamwieD publicznych. Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 24 ust. 11 ustawy Prawo zamwieD publicznych przedkBadam nastpujce [rodki dowodowe wskazujce na brak podstaw do wykluczenia z niniejszego postpowania & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................... ............. ............. ND   j    , . 6 : Z \ f > B  Xb8l.bŻů܇zzkz`zzzh]h_CJaJh'h_6B*aJphh'h_B*aJphh_h_5B*phhU6B*aJphh24h_6B*aJphh_6B*aJphhU5B*phh_5B*phh h_5B*phh_B*aJph h_5 h_5aJh_CJaJ h_aJ$.N   z | j \ ^ @ B   XZ$a$gd_$a$gd_gd_$a$gd_Z@2 X!""""#T%V%X%Z%\%%z'|'~''' (b)****$a$gd_gd_& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & .. Miejscowo[, data Podpisy i piecztki osb uprawnionych do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu Wykonawcy OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & .. Miejscowo[, data Podpisy i piecztki osb uprawnionych do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu Wykonawcy Uwaga: 1). Wykonawca jest zobowizany do przekazania zamawiajcemu przedmiotowej informacji, w cigu 3 dni od dnia zamieszczenia na stronie internetowej Zamawiajcego informacji, o ktrej mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Prawo zamwieD publicznych 2). W przypadku wykonawcw, ktrzy nale|c do tej samej grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw (Dz. U. z 2015 r. poz. 184, 1618 i 1634), zBo|yli odrbne oferty, wraz ze zBo|eniem niniejszej informacji mog przedstawi dowody, |e powizania miedzy nimi nie prowadz do zakBcenia konkurencji w przedmiotowym postpowaniu.     PAGE \* MERGEFORMAT2  """""\%%x''' (T(V(****,-J.//n////úر࢑n``O h_hU 5B*CJaJphh_5B*CJaJph#h Yh_56B*CJaJph h Yh_5B*CJaJph h1h_5B*CJaJphh1h_56>*CJaJh_5CJaJh'h_aJh'h_5aJh]h_CJaJh_CJaJ h_aJh_B*aJphh'h_B*aJphU*****,///////// 00000$a$dgd 3gd_//////////000 0000 h_hU 5B*CJaJphhUmHnHuhqZjhqZUh)jh)U21h:p*0. A!"#$% f 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~OJQJ_HmHnHsHtHR`R jNormalnyd CJOJQJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @@ \b Akapit z list ^m$f+ f  30Tekst przypisu koDcowegodCJaJmHsHtHb/b  30Tekst przypisu koDcowego ZnakCJOJQJaJT* !T 30OdwoBanie przypisu koDcowegoH*~3~ P cTabela - Siatka7:V0 d@ @B@ _0Stopka  p# mHsHtHJQJ _0 Stopka ZnakCJOJQJaJmHsHtHPK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]  8 (((+/0 Z*0 "$+!L# @0(  B S  ?'wzlU"eO$ R[< ^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. R[lU"eOb*SYY|K U ; tSLoU4nX:X[^ $Y$6&+&X(A*e+&L,/1;[l<]?F0@gBOFEI^KK*OPZPTWV&oVX9X`|XYYqZX[W_^i_`Oa\bP chc d=difjGsj2kylb]m]'s3u{wyFVy{=|Ka|Y~ D) aX]Rz 3}+JDE_S4SF/4ge3Y!|1f9[ XIuC*0da`N4w<]FD mgju8+Z*X.LHi@@ XX XX0@X UnknownG*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial7.@CalibriA$BCambria Math"1d2G2l'gL6  6 !4 2qHP  $Pj2!xxUrzd Gminy NagBowiceUSER64   Oh+'0x  ( 4 @ LX`hpUrzd Gminy NagowiceNormalUSER6429Microsoft Office Word@ @⊺@ P@6KQ6՜.+,0 hp   Microsoft    Tytu  !"#$%&'()*+,-./12345679:;<=>?BCFRoot Entry FBUQE@1Table%WordDocument 48SummaryInformation(0DocumentSummaryInformation88MsoDataStore@2UQ0A9UQDRYOBSRPCA==2@2UQ0A9UQItem PropertiesUCompObj    F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89qࡱ> AD@[0bjbj48ΐΐ)^^^^^rrr8r!0!!!!!!!"m%`!E^!^^U!mmm^^!m!mmV@0A9UQr{R k!0!^x%{%%^$m!! d!% $:ZaBcznik nr 4 do SIWZ & & & & & & & & & & & & & .. (piecz, nazwa i dokBadny adres wykonawcy) OZWIADCZENIE w zakresie art. 24 ust. 1 pkt. 23 zgodnie z art. 24 ust. 11, ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamwieD publicznych (Dz. U. z 2015r., poz. 2164 t.j. z pzn. zm.) Nazwa Wykonawcy: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Adres Wykonawcy: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Przystpujc do postpowania o udzielenie zamwienia publicznego na UDZIELENIE KREDYTU BANKOWEGO DAUGOTERMINOWEGO W WYSOKOZCI 950 000,00 zB - znak sprawy ZP.271.9.2018 o[wiadczam, i|: 1). nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 23 ustawy Prawo zamwieD publicznych Art. 24. 1. Z postpowania o udzielenie zamwienia wyklucza si: 23) wykonawcw, ktrzy nale|c do tej samej grupy kapitaBowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw (Dz. U. z 2015 r. poz. 184, 1618 i 1634), zBo|yli odrbne oferty, oferty cz[ciowe lub wnioski o dopuszczenie do udziaBu w postpowaniu, chyba |e wyka|, |e istniejce midzy nimi powizania nie prowadz do zakBcenia konkurencji w postpowaniu o udzielenie zamwienia. & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & .. Miejscowo[, data Podpisy i piecztki osb uprawnionych do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu Wykonawcy 2). zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo zamwieD publicznych. Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 24 ust. 11 ustawy Prawo zamwieD publicznych przedkBadam nastpujce [rodki dowodowe wskazujce na brak podstaw do wykluczenia z niniejszego postpowania & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................... ............. ............. ND   j    , . 6 : Z \ f > B  Xb8l.bŻů܇zzkz`zzzh]h_CJaJh'h_6B*aJphh'h_B*aJphh_h_5B*phhU6B*aJphh24h_6B*aJphh_6B*aJphhU5B*phh_5B*phh h_5B*phh_B*aJph h_5 h_5aJh_CJaJ h_aJ$.N   z | j \ ^ @ B   XZ$a$gd_$a$gd_gd_$a$gd_Z@2 X!""""#T%V%X%Z%\%%z'|'~''' (b)****$a$gd_gd_& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & .. Miejscowo[, data Podpisy i piecztki osb uprawnionych do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu Wykonawcy OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & .. Miejscowo[, data Podpisy i piecztki osb uprawnionych do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu Wykonawcy Uwaga: 1). Wykonawca jest zobowizany do przekazania zamawiajcemu przedmiotowej informacji, w cigu 3 dni od dnia zamieszczenia na stronie internetowej Zamawiajcego informacji, o ktrej mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Prawo zamwieD publicznych 2). W przypadku wykonawcw, ktrzy nale|c do tej samej grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw (Dz. U. z 2015 r. poz. 184, 1618 i 1634), zBo|yli odrbne oferty, wraz ze zBo|eniem niniejszej informacji mog przedstawi dowody, |e powizania miedzy nimi nie prowadz do zakBcenia konkurencji w przedmiotowym postpowaniu.     PAGE \* MERGEFORMAT2  """""\%%x''' (T(V(****,-J.//n////úر࢑n``O h_hU 5B*CJaJphh_5B*CJaJph#h Yh_56B*CJaJph h Yh_5B*CJaJph h1h_5B*CJaJphh1h_56>*CJaJh_5CJaJh'h_aJh'h_5aJh]h_CJaJh_CJaJ h_aJh_B*aJphh'h_B*aJphU*****,///////// 00000$a$dgd 3gd_//////////000 0000 h_hU 5B*CJaJphhUmHnHuhqZjhqZUh)jh)U21h:p*0. A!"#$% f 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~OJQJ_HmHnHsHtHR`R jNormalnyd CJOJQJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @@ \b Akapit z list ^m$f+ f  30Tekst przypisu koDcowegodCJaJmHsHtHb/b  30Tekst przypisu koDcowego ZnakCJOJQJaJT* !T 30OdwoBanie przypisu koDcowegoH*~3~ P cTabela - Siatka7:V0 d@ @B@ _0Stopka  p# mHsHtHJQJ _0 Stopka ZnakCJOJQJaJmHsHtHPK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]  8 (((+/0 Z*0 "$+!L# @0(  B S  ?'wzlU"eO$ R[< ^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. R[lU"eOb*SYY|K U ; tSLoU4nX:X[^ $Y$6&+&X(A*e+&L,/1;[l<]?F0@gBOFEI^KK*OPZPTWV&oVX9X`|XYYqZX[W_^i_`Oa\bP chc d=difjGsj2kylb]m]'s3u{wyFVy{=|Ka|Y~ D) aX]Rz 3}+JDE_S4SF/4ge3Y!|1f9[ XIuC*0da`N4w<]FD mgju8+Z*X.LHi@@ XX XX0@X UnknownG*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial7.@CalibriA$BCambria Math"1d2G2l'gL6  6 !4 2qHP  $Pj2!xxUrzd Gminy NagBowiceUSER64   Oh+'0x  ( 4 @ LX`hpUrzd Gminy NagowiceNormalUSER6429Microsoft Office Word@ @⊺@ P@6KQ6՜.+,0 hp   Microsoft    Tytu  !"#$%&'()*+,-./12345679:;<=>?BCFRoot Entry FBUQE@1Table%WordDocument 48SummaryInformation(0DocumentSummaryInformation88MsoDataStore@2UQ0A9UQDRYOBSRPCA==2@2UQ0A9UQItem PropertiesUCompObj    F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q