ࡱ> UXT|3bjbj4448VV)8?$c&#"""""""$d'z"E""R""VE@  ]p) ""0&#x'' ' h""&#'+ :ZaBcznik nr 5 do SIWZ & & & & & & & & & & & & & .. (piecz, nazwa i dokBadny adres wykonawcy) OZWIADCZENIE w zakresie art. 24 ust. 1 pkt. 23 zgodnie z art. 24 ust. 11, ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamwieD publicznych (Dz. U. z 2018r., poz. 1986) Nazwa Wykonawcy: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Adres Wykonawcy: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Przystpujc do postpowania o udzielenie zamwienia publicznego na SUKCESYWNE DOSTAWY MATERIAAW OPAAOWYCH DLA BUDYNKW U{YTECZNOZCI PUBLICZNEJ NA TERENIE GMINY NAGAOWICE NA 2019r. znak sprawy ZP.271.10.2018 o[wiadczam, i|: 1). nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 23 ustawy Prawo zamwieD publicznych Art. 24. 1. Z postpowania o udzielenie zamwienia wyklucza si: 23) wykonawcw, ktrzy nale|c do tej samej grupy kapitaBowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw (Dz. U. z 2015 r. poz. 184, 1618 i 1634), zBo|yli odrbne oferty, oferty cz[ciowe lub wnioski o dopuszczenie do udziaBu w postpowaniu, chyba |e wyka|, |e istniejce midzy nimi powizania nie prowadz do zakBcenia konkurencji w postpowaniu o udzielenie zamwienia. & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & .. Miejscowo[, data Podpisy i piecztki osb uprawnionych do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu Wykonawcy 2). zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo zamwieD publicznych. Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 24 ust. 11 ustawy Prawo zamwieD publicznych przedkBadam nastpujce [rodki dowodowe wskazujce na brak podstaw do wykluczenia z niniejszego postpowania & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ..................................... ............. ............. ............. ............. ............. .. .. N0 < @ D F x  H X \ ^ ` ޹p\Mh~xh\5B*aJph&h\5B*CJOJQJ^JaJphh5OJPJQJ^JaJh5OJPJQJ^JaJh\5OJPJQJ^JaJ#h\h\5OJPJQJ^JaJh\B*aJphh]'sB*aJph h5 h d5 h'5 h]'s5 hy5aJ h]'s5aJ h'5aJh]'sCJaJ hEpaJ h]'saJ.N X Z ^ b $dhj$a$gd'gd'$a$gdifgd]=$a$gd\$a$gd]'sgd]'s$a$gdU ` b z h dfj<>fhzzkze]R]zzzHzhB*aJphh]h'CJaJh'CJaJ h'aJh'h'6B*aJphh'h'B*aJphh]=hy5B*aJphhyB*aJphh]'sB*aJphh'B*aJphh,h,B*aJph"h5B*OJQJ^JaJph(h\h,5B*OJQJ^JaJphh]=B*aJphhh~xB*aJphjJbdVX'(((((")***v+,gdU gd]'s$a$gd'$a$gdifgd'&J&L&(((")****v+++<.>.@.P.(0*00ƾn]L h YhU 5B*CJaJph h1h]'s5B*CJaJph h1hU 5B*CJaJphh1hU 56>*CJaJ h,aJh]h'CJaJ h'aJ hU aJh'h'aJh'h'5aJh'CJaJh8CJaJh]h]'sCJaJh]'sCJaJU h]'saJ hTaJ hyaJh'B*aJph Miejscowo[, data Podpisy i piecztki osb uprawnionych do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu Wykonawcy OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & .. Miejscowo[, data Podpisy i piecztki osb uprawnionych do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu Wykonawcy Uwaga: 1). Wykonawca jest zobowizany do przekazania zamawiajcemu przedmiotowej informacji, w cigu 3 dni od dnia zamieszczenia na stronie internetowej Zamawiajcego informacji, o ktrej mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Prawo zamwieD publicznych 2). W przypadku wykonawcw, ktrzy nale|c do tej samej grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw (Dz. U. z 2015 r. poz. 184, 1618 i 1634), zBo|yli odrbne oferty, wraz ze zBo|eniem niniejszej informacji mog przedstawi dowody, |e powiazania miedzy nimi nie prowadz do zakBcenia konkurencji w przedmiotowym postepowaniu.     PAGE \* MERGEFORMAT1 ,:.<.>.@.P.*0(3,3.3234383:3>3@3t3v3x3z3|3$a$dgd 3gdU gd'00f1111(3*3.3034363:3<3@3B3l3n3p3r3v3x3z3|3ᶲh&whF&mHnHuhI#jhI#UhF&jhF&U h Yh{w5B*CJaJph#h Yh'56B*CJaJph h YhU 5B*CJaJphh5B*CJaJph21h:p*0. A!"#$% f 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~OJQJ_HmHnHsHtHR`R 'Normalnyd CJOJQJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @@ \b Akapit z list ^m$f+@f  30Tekst przypisu koDcowegodCJaJmHsHtHbob  30Tekst przypisu koDcowego ZnakCJOJQJaJT*`!T 30OdwoBanie przypisu koDcowegoH*~3~ P cTabela - Siatka7:V0 dD@BD I#0NagBwek  p# mHsHtHBoQB I#0 NagBwek ZnakCJOJQJaJ@ @b@ I#0Stopka  p# mHsHtH>oq> I#0 Stopka ZnakCJOJQJaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl 8 (((+` 0|3j,|3 "$+!L# @0(  B S  ?(- -[a b  c d   j Etv~ L tu /lU"eO$ R[< ^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. R[lU"eO!K[s*SYY|K U tSLo4nX:[^ I#$Y$%6&+&8]&X(A*e+,&L, b0124 68| 9>;[l<]=]?F0@gBOFEI^KK*OPZPTWV&oVX9X`|X YYYX[p[W_^Fg^i_`Oa\bP chc d=difjGsj2kylb]m]'s3u&w{w~xyFVy5{z{=|Ka|Y~' Drs aXw]RzF& 3}+eES4SF/4e3YEp!|1f9[ XIuC*0da`?N4\w<FD mgju8:*X 3.LHi@@V pp p p0@p&UnknownG*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial[.  Arial NarrowSegoe Script7.@CalibriA$BCambria Math"1:ld;l'g[  [ !4 3qHP $Pj2!xx Urzd Gminy NagBowiceLaptop-UG Naglowice   Oh+'03  < H T `lt|Urzd Gminy NagowiceNormalLaptop-UG Naglowice4Microsoft Office Word@G@⊺@4@8h)[G`2 Rt1    d.@Times New Roman------  2 c1  2 c  c'  2 ,^c  c' 2 l! cZacznik nr    2 luc5  2 l}c  2 lcdo SIWZ    2 lc   "2 ^c..  2 6c  @Times New Roman------ 2 ^c  L2 c+c(piecz, nazwa i dokadny adres wykonawcy)  2 -c    2 ^c    2 ^c  @Times New Roman------ 2 O cOWIADCZENIE     2 c   /2 ucw zakresie art. 24 ust.   52 c1 pkt. 23 zgodnie z art. 24   2 c  2 cust.  2 c11 2 c,  22 custawy z dnia 29 stycznia    +2 c2004r. Prawo zamwie      2 Qc  2 Y cpublicznych (  2  cDz. U. z 201    2 c8 2  cr., poz.  2 Bc1986)  2 gc    2 c    2 c  --- 2 +^cNaz  L2 +w+cwa Wykonawcy:     2 +c    2 @^c   S2 U^0cAdres Wykonawcy: ..     2 Uc    2 j^c  @"Arial--------- q2 DcPrzystpujc do postpowania o udzielenie zamwienia publicznego na         12 vc  --- A2 p$cSUKCESYWNE DOSTAWY MATERIAW OPAO        2 cWYCH   2 # cDLA BUDYNKW   @"Arial--------- 2 o cUYTECZNOCI   2 c   2 cP  2  cUBLICZNEJ    2 Vc  22 ZcNA TERENIE GMINY NAGOWICE         2 Zc  2 _cNA 201    2 c9  2 cr.---  2 c  ---  2 c ---  2 c  @"Arial--------- 2 ^ cznak sprawy  --- 2 cZP.271.   2 c10.2018  ---  2 #c  2 ( cowiadczam   2 rc, i   2 c:---  2 c  ---  2 ^c   2 ^c1).   2 sc  2 wQcnie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 23 ustawy         22 ^cPrawo zamwie publicznych       2 c    2 )^c  @Times New Roman------ S2 >^0cArt. 24. 1. Z postpowania o udzielenie zamwie      %2 >cnia wyklucza si:   2 >c   2 S^[c23) wykonawcw, ktrzy nalec do tej samej grupy kapitaowej, w rozumieniu ustawy z dnia           2 h^Zc16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw (Dz. U. z 2015 r. poz. 184, 1618 i       a2 }^9c1634), zoyli odrbne oferty, oferty czciowe lub wnios   :2 }cki o dopuszczenie do udziau w    2 ^Tcpostpowaniu, chyba e wyka, e istniejce midzy nimi powizania nie prowadz do         h2 ^>czakcenia konkurencji w postpowaniu o udzielenie zamwienia.      2 c  ---  2 ^c   2 bc    2 ^c   p2 ^Cc.. ..  2 c  --- 2 ^c  2 q c  %2 cMiejscowo, data   2 c  2 \c  I2 )cPodpisy i piecztki osb uprawnionych do   2 c   2 ^[c  O2 Q-c  O2 -cskadania owiadcze woli w imieniu Wykonawcy    2 c  ---  2 ^c   2 .^c2).   2 .sc  2 .wUczachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. 24          +2 C^cust. 1 pkt 23 ustawy   22 CcPrawo zamwie publicznych      42 Cc. Jednoczenie owiadczam,       2 C[ ce w zwizku      a2 X^9cz ww. okolicznoci, na podstawie art. 24 ust. 11 ustawy       22 XcPrawo zamwie publicznych       2 Xc   2 m^Rcprzedkadam nastpujce rodki dowodowe wskazujce na brak podstaw do wykluczenia          2 mc   42 ^cz niniejszego postpowania     2 c   F2 ^'c..  2 ^ c..... C2 %c......  C2 ^%c  C2 ^%c  R2 ^/c............. "Systemu8t$ uuY0 --ccbbaa՜.+,0 hp   Microsoft    Tytu  !"#$%&'()*+,-./023456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKMNOPQRSVWZRoot Entry F ]p)Y1Table'WordDocument 48SummaryInformation(1$4DocumentSummaryInformation8LMsoDataStore0Xp) ]p)QYKZ51MUNDUH5MQ==20Xp) ]p)Item PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89qࡱ> UXT|3bjbj4448VV)8?$c&#"""""""$d'z"E""R""VE@  ]p) ""0&#x'' ' h""&#'+ :ZaBcznik nr 5 do SIWZ & & & & & & & & & & & & & .. (piecz, nazwa i dokBadny adres wykonawcy) OZWIADCZENIE w zakresie art. 24 ust. 1 pkt. 23 zgodnie z art. 24 ust. 11, ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamwieD publicznych (Dz. U. z 2018r., poz. 1986) Nazwa Wykonawcy: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Adres Wykonawcy: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Przystpujc do postpowania o udzielenie zamwienia publicznego na SUKCESYWNE DOSTAWY MATERIAAW OPAAOWYCH DLA BUDYNKW U{YTECZNOZCI PUBLICZNEJ NA TERENIE GMINY NAGAOWICE NA 2019r. znak sprawy ZP.271.10.2018 o[wiadczam, i|: 1). nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 23 ustawy Prawo zamwieD publicznych Art. 24. 1. Z postpowania o udzielenie zamwienia wyklucza si: 23) wykonawcw, ktrzy nale|c do tej samej grupy kapitaBowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw (Dz. U. z 2015 r. poz. 184, 1618 i 1634), zBo|yli odrbne oferty, oferty cz[ciowe lub wnioski o dopuszczenie do udziaBu w postpowaniu, chyba |e wyka|, |e istniejce midzy nimi powizania nie prowadz do zakBcenia konkurencji w postpowaniu o udzielenie zamwienia. & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & .. Miejscowo[, data Podpisy i piecztki osb uprawnionych do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu Wykonawcy 2). zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo zamwieD publicznych. Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 24 ust. 11 ustawy Prawo zamwieD publicznych przedkBadam nastpujce [rodki dowodowe wskazujce na brak podstaw do wykluczenia z niniejszego postpowania & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ..................................... ............. ............. ............. ............. ............. .. .. N0 < @ D F x  H X \ ^ ` ޹p\Mh~xh\5B*aJph&h\5B*CJOJQJ^JaJphh5OJPJQJ^JaJh5OJPJQJ^JaJh\5OJPJQJ^JaJ#h\h\5OJPJQJ^JaJh\B*aJphh]'sB*aJph h5 h d5 h'5 h]'s5 hy5aJ h]'s5aJ h'5aJh]'sCJaJ hEpaJ h]'saJ.N X Z ^ b $dhj$a$gd'gd'$a$gdifgd]=$a$gd\$a$gd]'sgd]'s$a$gdU ` b z h dfj<>fhzzkze]R]zzzHzhB*aJphh]h'CJaJh'CJaJ h'aJh'h'6B*aJphh'h'B*aJphh]=hy5B*aJphhyB*aJphh]'sB*aJphh'B*aJphh,h,B*aJph"h5B*OJQJ^JaJph(h\h,5B*OJQJ^JaJphh]=B*aJphhh~xB*aJphjJbdVX'(((((")***v+,gdU gd]'s$a$gd'$a$gdifgd'&J&L&(((")****v+++<.>.@.P.(0*00ƾn]L h YhU 5B*CJaJph h1h]'s5B*CJaJph h1hU 5B*CJaJphh1hU 56>*CJaJ h,aJh]h'CJaJ h'aJ hU aJh'h'aJh'h'5aJh'CJaJh8CJaJh]h]'sCJaJh]'sCJaJU h]'saJ hTaJ hyaJh'B*aJph Miejscowo[, data Podpisy i piecztki osb uprawnionych do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu Wykonawcy OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & .. Miejscowo[, data Podpisy i piecztki osb uprawnionych do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu Wykonawcy Uwaga: 1). Wykonawca jest zobowizany do przekazania zamawiajcemu przedmiotowej informacji, w cigu 3 dni od dnia zamieszczenia na stronie internetowej Zamawiajcego informacji, o ktrej mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Prawo zamwieD publicznych 2). W przypadku wykonawcw, ktrzy nale|c do tej samej grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw (Dz. U. z 2015 r. poz. 184, 1618 i 1634), zBo|yli odrbne oferty, wraz ze zBo|eniem niniejszej informacji mog przedstawi dowody, |e powiazania miedzy nimi nie prowadz do zakBcenia konkurencji w przedmiotowym postepowaniu.     PAGE \* MERGEFORMAT1 ,:.<.>.@.P.*0(3,3.3234383:3>3@3t3v3x3z3|3$a$dgd 3gdU gd'00f1111(3*3.3034363:3<3@3B3l3n3p3r3v3x3z3|3ᶲh&whF&mHnHuhI#jhI#UhF&jhF&U h Yh{w5B*CJaJph#h Yh'56B*CJaJph h YhU 5B*CJaJphh5B*CJaJph21h:p*0. A!"#$% f 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~OJQJ_HmHnHsHtHR`R 'Normalnyd CJOJQJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @@ \b Akapit z list ^m$f+@f  30Tekst przypisu koDcowegodCJaJmHsHtHbob  30Tekst przypisu koDcowego ZnakCJOJQJaJT*`!T 30OdwoBanie przypisu koDcowegoH*~3~ P cTabela - Siatka7:V0 dD@BD I#0NagBwek  p# mHsHtHBoQB I#0 NagBwek ZnakCJOJQJaJ@ @b@ I#0Stopka  p# mHsHtH>oq> I#0 Stopka ZnakCJOJQJaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl 8 (((+` 0|3j,|3 "$+!L# @0(  B S  ?(- -[a b  c d   j Etv~ L tu /lU"eO$ R[< ^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. R[lU"eO!K[s*SYY|K U tSLo4nX:[^ I#$Y$%6&+&8]&X(A*e+,&L, b0124 68| 9>;[l<]=]?F0@gBOFEI^KK*OPZPTWV&oVX9X`|X YYYX[p[W_^Fg^i_`Oa\bP chc d=difjGsj2kylb]m]'s3u&w{w~xyFVy5{z{=|Ka|Y~' Drs aXw]RzF& 3}+eES4SF/4e3YEp!|1f9[ XIuC*0da`?N4\w<FD mgju8:*X 3.LHi@@V pp p p0@p&UnknownG*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial[.  Arial NarrowSegoe Script7.@CalibriA$BCambria Math"1:ld;l'g[  [ !4 3qHP $Pj2!xx Urzd Gminy NagBowiceLaptop-UG Naglowice   Oh+'03  < H T `lt|Urzd Gminy NagowiceNormalLaptop-UG Naglowice4Microsoft Office Word@G@⊺@4@8h)[G`2 Rt1    d.@Times New Roman------  2 c1  2 c  c'  2 ,^c  c' 2 l! cZacznik nr    2 luc5  2 l}c  2 lcdo SIWZ    2 lc   "2 ^c..  2 6c  @Times New Roman------ 2 ^c  L2 c+c(piecz, nazwa i dokadny adres wykonawcy)  2 -c    2 ^c    2 ^c  @Times New Roman------ 2 O cOWIADCZENIE     2 c   /2 ucw zakresie art. 24 ust.   52 c1 pkt. 23 zgodnie z art. 24   2 c  2 cust.  2 c11 2 c,  22 custawy z dnia 29 stycznia    +2 c2004r. Prawo zamwie      2 Qc  2 Y cpublicznych (  2  cDz. U. z 201    2 c8 2  cr., poz.  2 Bc1986)  2 gc    2 c    2 c  --- 2 +^cNaz  L2 +w+cwa Wykonawcy:     2 +c    2 @^c   S2 U^0cAdres Wykonawcy: ..     2 Uc    2 j^c  @"Arial--------- q2 DcPrzystpujc do postpowania o udzielenie zamwienia publicznego na         12 vc  --- A2 p$cSUKCESYWNE DOSTAWY MATERIAW OPAO        2 cWYCH   2 # cDLA BUDYNKW   @"Arial--------- 2 o cUYTECZNOCI   2 c   2 cP  2  cUBLICZNEJ    2 Vc  22 ZcNA TERENIE GMINY NAGOWICE         2 Zc  2 _cNA 201    2 c9  2 cr.---  2 c  ---  2 c ---  2 c  @"Arial--------- 2 ^ cznak sprawy  --- 2 cZP.271.   2 c10.2018  ---  2 #c  2 ( cowiadczam   2 rc, i   2 c:---  2 c  ---  2 ^c   2 ^c1).   2 sc  2 wQcnie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 23 ustawy         22 ^cPrawo zamwie publicznych       2 c    2 )^c  @Times New Roman------ S2 >^0cArt. 24. 1. Z postpowania o udzielenie zamwie      %2 >cnia wyklucza si:   2 >c   2 S^[c23) wykonawcw, ktrzy nalec do tej samej grupy kapitaowej, w rozumieniu ustawy z dnia           2 h^Zc16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw (Dz. U. z 2015 r. poz. 184, 1618 i       a2 }^9c1634), zoyli odrbne oferty, oferty czciowe lub wnios   :2 }cki o dopuszczenie do udziau w    2 ^Tcpostpowaniu, chyba e wyka, e istniejce midzy nimi powizania nie prowadz do         h2 ^>czakcenia konkurencji w postpowaniu o udzielenie zamwienia.      2 c  ---  2 ^c   2 bc    2 ^c   p2 ^Cc.. ..  2 c  --- 2 ^c  2 q c  %2 cMiejscowo, data   2 c  2 \c  I2 )cPodpisy i piecztki osb uprawnionych do   2 c   2 ^[c  O2 Q-c  O2 -cskadania owiadcze woli w imieniu Wykonawcy    2 c  ---  2 ^c   2 .^c2).   2 .sc  2 .wUczachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. 24          +2 C^cust. 1 pkt 23 ustawy   22 CcPrawo zamwie publicznych      42 Cc. Jednoczenie owiadczam,       2 C[ ce w zwizku      a2 X^9cz ww. okolicznoci, na podstawie art. 24 ust. 11 ustawy       22 XcPrawo zamwie publicznych       2 Xc   2 m^Rcprzedkadam nastpujce rodki dowodowe wskazujce na brak podstaw do wykluczenia          2 mc   42 ^cz niniejszego postpowania     2 c   F2 ^'c..  2 ^ c..... C2 %c......  C2 ^%c  C2 ^%c  R2 ^/c............. "Systemu8t$ uuY0 --ccbbaa՜.+,0 hp   Microsoft    Tytu  !"#$%&'()*+,-./023456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKMNOPQRSVWZRoot Entry F ]p)Y1Table'WordDocument 48SummaryInformation(1$4DocumentSummaryInformation8LMsoDataStore0Xp) ]p)QYKZ51MUNDUH5MQ==20Xp) ]p)Item PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q